MOCNÍ A BEZMOCNÍ

Léčebny dlouhodobě nemocných potvrdily i v letošní letní "kauze z Chittussiho" svoji roli notorického otloukánka. Chtěla bych proto jen upřesnit, že "kauza LDN" se vlastně ani LDN netýkala.

Oním oddělením, kde se redaktor deníku Dnes Ondřej Štastný nechal zaměstnat jako sanitář a následně popsal některé praktiky, byla "Interna, s. r. o.". Tedy zařízení poskytující následnou péči, kterému se LDN říká jen "ze zvyku". To je však nepodstatné. Velmi podstatná je naopak skutečnost, že problém, který se reportáží jen trochu poodkryl, se netýká jen jednoho, ale mnoha různých zařízení. Zároveň se netýká jen jednoho, ale minimálně dvou (či více) resortů.

Mocní a bezmocní

Trochu mi to připomíná dávnou radu jednoho kolegy jak postupovat vůči totalitním úřadům, když má člověk problém: "Máš v podstatě dvě možnosti. Buď můžeš dělat, že ten problém neexistuje, ale to ti asi nepomůže, tomu oni zase dobře rozumějí. Nebo to můžeš nafouknout a udělat z toho hodně velký problém. Toho se leknou a nebudou to řešit vůbec, protože žádný z nich si nechce moc komplikovat život." Tehdy dost dobře použitelná rada.

Teď tedy máme problém, hodně velký... Obávám se, že je natolik velký, že se ani nadále nebude řešit. Jiné vysvětlení nemám. Vždyť na něj Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP pravidelně upozorňuje. Vytrvale a stále, několikrát ročně, po mnoho let. Absolvovali jsme nespočet jednání s ministerstvem zdravotnictví i práce a sociálních věcí, v parlamentu, se zástupci krajů. Nedávno jsme byli přizváni k projednání petice desítek občanů, kteří upozorňovali na neúnosnou situaci v této oblasti. Jak byla petice projednána či neprojednána, o tom ani psát nebudu.

Problém se netýká zdaleka jen LDN, ale obecně vztahu k seniorům, geriatrické medicíny (která u nás není uspokojivě pěstována) a dlouhodobé péče. Pokud se podíváme na zařízení, o která jde, jsou to nemocnice a takzvaná následná péče, léčebny pro dlouhodobě nemocné i psychiatrické léčebny, ale také a zejména domovy důchodců (nyní domovy pro seniory či se zvláštním režimem). Problém je to natolik složitý, že jej nelze pojmenovat stručně - po výrocích vystihujících jen část pravdy, například "LDN nemají dobrou úroveň", "seniorům se v nemocnicích nedaří dobře", "rodiny odkládají své blízké do léčeben", "nejsou zajištěny terénní služby", se ukřivděně ozvou dobré léčebny a oddělení nemocnic, pečující rodiny či zajištěné terénní služby.

Politici se pravděpodobně domnívají, že tato skupina převážně bezmocných lidí své zájmy nedokáže prosadit. V tom se nemýlí, ovšem neuvědomují si, že i oni (nyní mocní) se velmi snadno mohou stát bezmocnými. Velmi se ale mýlí, když se domnívají, že veřejnosti (tedy normálním lidem - jejich voličům) je tato problematika lhostejná. Myslím, že zájem veřejnosti o výše uvedenou kauzu poněkud překvapil i samotné novináře.

Pohodlí zdravotníka - nepohodlí pacienta

Jaké jsou tedy jednotlivé části výše zmíněného problému? Je to jednak výše zmíněné nepěstování geriatrické medicíny u nás, arogantní posunutí zájmu o seniory právě do jakési zvláštní následné či dlouhodobé péče, či dokonce k "sociálním případům". Popření specifických potřeb starých lidí. Neexistence geriatrických oddělení v nemocnicích, která by reagovala na specifické potřeby geriatrických pacientů.

Mělo by jít o malá útulná oddělení alespoň při krajských a větších okresních nemocnicích, která by respektovala potřeby stonajících, zvláště křehkých geriatrických pacientů, obdobně jako dětská oddělení, jež byla tvořena proto, aby respektovala zvláštní potřeby stonajících dětí. Dále stacionáře při nemocnicích, kam by rodiny ráno zavezly své seniory, zde by absolvovali všechna potřebná vyšetření v útulném zázemí stacionáře, nejen dobře léčeni, ale i živeni a ošetřeni či rehabilitováni tak, aby se večer či odpoledne mohli vrátit v pohodě a dobré kondici domů a aby rodina nemusela vyčkávat hodiny na dlouhých nemocničních chodbách a v čekárnách tu před rentgenem či před laboratoří, tu na výsledky, odběr, léky, pomůcky atd.

Naprosto nepopírám, že jednotlivé obory naší akutní medicíny jsou na velmi dobré, často světové úrovni a provedení jednotlivých specializovaných výkonů i u velmi starých lidí nepředstavuje přílišný problém. Ten nastane zpravidla tehdy, když starý člověk nezapadá svou diagnózou do škatulek jednotlivých oborů, ale je "typickým geriatrickým pacientem" - je křehký, trpí opakovanými pády, i krátká doba imobilizace ("klidu na lůžku") vede k nenávratným ztrátám svalstva a poškození hybnosti. Nebo naopak ten, který trpí syndromem demence (a na klasickém nemocničním oddělení je potom zbytečně omezován, ne-li kurtován, apod.).

Problém spatřuji také v ošetřovatelství starých lidí na jednotlivých nemocničních odděleních. Sestry se ve školách učí (alespoň doufám, že tomu tak je), že mají podporovat důstojnost a vést k soběstačnosti. Nicméně při hospitalizaci starších lidí - zejména se to týká žen (kde cévku snadno může zavést sestra) -téměř pravidelně dochází k tomu, že je zaveden tzv. permanentní katétr, cévka s vývodem do sáčku na posteli (a to nejen v odůvodněných případech, ale často z jakéhosi "ošetřovatelského pohodlí"). To má pro starší křehké pacienty často fatální následky: toto zdánlivě nenápadné opatření vede k imobilizaci se všemi důsledky pro následné postižení hybnosti, poškozuje následnou schopnost udržet samostatně moč, způsobuje infekce (které zejména z nemocnice bývají odolné vůči antibiotikům) - a o "podpoře" důstojnosti snad již není třeba hovořit.

Geriatrie efektivní i humánní

Geriatrická medicína je v mnoha zemích pěstována nikoli pro svou humánnost, ale proto, že geriatrickým pacientům rozumí, umí zhodnotit a podporuje jejich soběstačnost a rychleji je vrací do domácího prostředí - to se nakonec vyplatí, je to efektivní i z ekonomického pohledu. Zajímavá je historie geriatrie ve Velké Británii; zde vznikla právě proto, že si lékaři začali všímat neutěšeného stavu na takzvaných odkladových odděleních, kde dlouho pobývali lidé, kteří mohli být doma (pokud by jim byly zajištěny určité služby) nebo mohli žít doma i samostatně (pokud by byli správně léčeni a rehabilitováni) a jen málo z nich potřebovalo skutečně dlouhodobou péči, jež ale mohla být lidsky kvalitnější a důstojnější.

Naše ministerstva se ani tímto příkladem nenechala přesvědčit. Moderní koncepce geriatrie byla projednána vědeckou radou ministerstva zdravotnictví v roce 2001 - a založena. Standardy jednotlivých typů geriatrických oddělení byly vytvořeny a založeny již předtím. Již 10 let platí metodický pokyn MZ ČR o tzv. následné péči, podle kterého se vytváří následná péče neodborná, bezoborová, odkladová, neatraktivní pro personál, mnohdy bohužel i nekvalitní pro pacienty. Škoda pro zemi, kde již ve 20. letech minulého století fungovala první geriatrická klinika na světě založená profesorem Rudolfem Eiseltem.

Ošetřovatelství popelkou v sociálních službách

Ministerstvo práce a sociálních věcí po dlouhá léta prosazovalo doktrínu, že jeho zařízení nejsou pro nemocné, že jsou "čistě sociální". Byl popírán význam zdravotní péče a ošetřovatelství. Přitom bylo zcela zřejmé, že mnoho obyvatel domovů důchodců nezbytně potřebuje kvalifikovanou zdravotní péči, a to zejména ošetřovatelskou. Systematicky byl demotivován zdravotnický personál, který většinou odcházel. Jen osvícení ředitelé těchto zařízení proti této tendenci bojovali a ošetřovatelskou péči podporovali - ale nebylo jich mnoho.

Současná legislativa přinesla určitou záplatu tím, že umožňuje úhradu některých ošetřovatelských výkonů. Takzvané standardy kvality se ale poskytováním zdravotní péče nezabývají ani neurčují, kolik by mělo být personálu. Na nedávné konferenci, kde byli zastoupeni významní a vysoce postavení představitelé státní správy a odborné veřejnosti, hovořil ředitel jednoho ústavu o tom, že o 300 obyvatel, z nichž je 150 velmi a převážně závislých, pečuje 18 pracovníků v přímé péči, z toho 6 sester.

Vytvořili tam dvě izolační místnosti, protože to je jeden z mála povolených způsobů restrikce. Ředitel hovořil o tom, že i s tak málo pracovníky dělají, co mohou, aby poskytovali kvalitní péči. Sklidil potlesk. Nikoho zřejmě nenapadlo, že s tak zoufale málo lidmi prostě kvalitní péči poskytovat nelze. Buď si toho problému nikdo z přítomných zodpovědných nevšiml, nebo že by se zdál moc velký?

Prolomit spiklenecké mlčení

Koncepce léčeben pro dlouhodobě nemocné vznikla v 80. letech minulého století. Mohla být modernizována v rámci nové koncepce geriatrie, k tomu ale nikdy nedošlo. Naopak byla de facto potvrzena v koncepci tzv. následné péče před 10 lety. Znám mnoho LDN, kde se snaží poskytovat a poskytují kvalitní a laskavou péči, mnohé z nich si nezasluhují onen pejorativní přídech, který pojem LDN za ta léta získal "zásluhou" špatných léčeben. Obdobné tvrzení platí o gerontopsychiatrických odděleních.

Takzvaná následná péče ve zdravotnictví (tedy péče v LDN, odděleních následné péče, na tzv. ošetřovatelských odděleních i v psychiatrických a jiných léčebnách) může být poskytována dlouhodobě a je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění (nyní s výjimkou regulačního poplatku, který odpovídá zhruba ceně potravin na jeden den). Nejdelší doby hospitalizace jsou právě v psychiatrických léčebnách (82 dny), zejména na gerontopsychiatrických odděleních, následují LDN (67 dnů) a následná péče v nemocnicích (49 dnů).

V loňském roce ale byly tyto pobyty zcela zdarma a zařízením nepříslušel ani tzv. příspěvek na péči, který již mohl být vyplácen. Pro mnoho rodin tedy bylo výhodnější, když byla péče o seniora zajištěna v některém z výše uvedených zdravotnických zařízení, než zajistit péči za úhradu v zařízení sociálního typu či ji poskytovat v domácím prostředí vlastními silami. Jsem přesvědčena, že většina rodin o své blízké pečuje, projevuje zájem a nesmírně obětavě zajišťuje péči i v případě, že ji už neumí zvládnout vlastními silami - dokládají to mé četné zkušenosti.

Nicméně jsou také rodiny, které se starat nechtějí, a jsou takové, které "uspořené" prostředky dokáží "využít lépe" než na péči o seniora. Opakovaně jsem se setkala s dotazy typu, proč má rodina donášet do léčebny lepší šampon, když má léčebna "povinnost" vše poskytnout... Mnozí rodinní příslušníci ale neudržitelnost celé situace chápali, když se snažili služby pro své blízké poptávat se slovy "přáli bychom si lepší služby, i třeba s doplatkem" - to ale nebylo v dosavadním systému dost dobře možné. Někteří (mocnější) zase poptávali (obvykle s úspěchem) lepší služby -a bez doplatku. Vcelku však vládlo spiklenecké mlčení (služby nebyly vždy kvalitní, ale bylo to tak výhodné, zadarmo, ještě se uspořily všechny prostředky pacienta, a to včetně těch, které byly přímo určeny na péči). Toto mlčení se občas bez valného úspěchu snažila prolomit naše odborná společnost.

Represe ze strany pojišťoven

Zdravotní pojišťovny o této situaci věděly a vědí. Nemohly a nechtěly odlišovat kvalitní a nekvalitní služby. Čas od času přistoupily k represi, a to zpravidla zaměřené právě na LDN. Byla nařízena kontrola dokumentace, která měla zpětně odhalit a penalizovat zejména dlouhodobé hospitalizace - v pojišťovně se jim říkalo a stále ještě říká "sociální", a to i přesto, že se často týkají velmi nemocných lidí. Metodika nebyla příliš stanovena, takže výsledky byly různé, záleželo na vůli a nevůli jednotlivých revizních lékařů.

Jeden z vysoce postavených úředníků jedné pojišťovny, který se významně podílel na represích (mírněji se to říci nedá) v oblasti této péče, měl osobu blízkou hospitalizovanou dlouhodobě (za výše uvedených výhodných podmínek) v jedné LDN. Byl to ale člověk spravedlivý. Pohroma pojišťovny přišla i do této léčebny. Pojišťovna prostředky za dlouhodobé hospitalizace "spravedlivě" strhla. Zda se jim dostal do ruky právě dotyčný dekurz blízké osoby, to již nevím. Dokážeme si už představit větší trapnost?

Koncept LDN (a celé tzv. následné péče) měl být již dávno nahrazen moderní diferencovanou postakutní zdravotní péčí a kvalitní péčí dlouhodobou. Podíváme-li se na pacienty na těchto odděleních, musíme konstatovat (obdobně jako kdysi dávno kolegové z Velké Británie), že tu pobývá několik skupin lidí s různými potřebami. Někteří potřebují doléčit, zrehabilitovat a vrátit se domů během několika dnů či týdnů (po operacích, úrazech), jiní budou potřebovat dlouhodobou intenzivní a specializovanou rehabilitační péči (po cévních mozkových příhodách).

Další vyžadují dlouhodobou náročnou a kvalifikovanou zdravotní a ošetřovatelskou péči (lidé s tzv. apalickým syndromem, dlouhodobé závažné stavy s tendencí k progresi). Zvláštní přístup vyžadují lidé s demencí dle stupně progrese tohoto stavu. Křehcí staří multimorbidní lidé potřebují laskavou a aktivizující péči s pravidelným ošetřovatelským i lékařským dohledem, lidé v terminálních stadiích nevyléčitelných onemocnění zase kvalitní paliativní péči.

Individualizovaný přístup či diferencovaná oddělení

Různým potřebám se dá v rámci nediferencovaných oddělení vyhovět zcela individualizovaným režimem dle potřeb jednotlivých pacientů -to je ovšem personálně i organizačně nejnáročnější řešení. Účelnější a efektivnější by zřejmě bylo oddělení diferencovat, vytvořit v rámci velkých a nediferencovaných oddělení následné péče (či LDN) malé jednotky pro péči o lidi s demencí a jiné pro křehké multimorbidní pacienty.

Obojí by mělo být útulné, laskavé, co nejvíce civilní, co nejvíce stimulující k pobytu mimo lůžko, k aktivitám podporujícím soběstačnost, s dostatkem pomocného personálu, odborným dohledem, odborným vedením léčby, ošetřovatelství a jednotlivých terapií. Rehabilitační jednotky by měly být adekvátně personálně i technicky vybavené, schopné poskytnout co nejintenzivnější péči tak, aby se senior mohl vrátit domů.

Všechna tato oddělení by měla působit co nejcivilněji, relativně domácky, aby se tu staří lidé cítili dobře a (neohromeni bělobou špitálního prostředí) byli motivováni nebýt ve dne v posteli, adekvátně oblečeni v pohodlném civilním oblečení ve dne a v nočním prádle v noci. Oddělení by jim měla co nejméně ubližovat vnucováním svého režimu a naopak se jim snažit pomoci využít vlastní potenciál k návratu či udržení soběstačnosti. Podporu aktivit a udržení kontaktů, soběstačnosti, mobility nebo kontinence je třeba považovat také za podporu lidské důstojnosti.

Ošetřovatelská oddělení pro lidi v závažných stavech i v terminálních stadiích onemocnění by neměla být odděleními beznaděje typu lůžko, ohrádka, noční stolek, lůžko, ohrádka, noční stolek a tak dále, a to třeba i šestkrát či osmkrát na jednom pokoji. Mělo by tu být dost prostoru pro ošetřování i rodinu, která si přeje být s pacientem, intimita zajištěná alespoň závěsem, možnost polohování na lůžku či v křesle, šetrná stimulace, poskytnutí vymožeností a pomůcek pro moderní ošetřovatelskou péči a symptomatickou léčbu, pro zachování alespoň určité kvality života bez utrpení.

Stále chybí politická vůle

Výše uvedená péče je nákladná, troufnu si ale říci, že pro společnost není nákladnější než dosavadní neuspokojivá situace na straně jedné a zbytečně promrhané prostředky na straně druhé. Pokud prosadíme geriatrii, z veřejného pojištění bude v dostatečné výši hrazena zdravotní následná péče. A pokud bude dlouhodobá péče (nad 3 měsíce) hrazena z více zdrojů (včetně zdravotního pojištění) způsobem, který bude pro poskytovatele únosný a nebude zatížen prakticky neprorazitelnou dosavadní administrativou, může dojít k zásadnímu zlepšení za přijatelných nákladů. Jediným otazníkem zůstává, zda k tomu bude dostatek politické vůle. Politiky to možná zatím nezajímá, ale lidi ano.



Když se o "kauze LDN" diskutovalo, ozvalo se také mnoho lidí, kteří v následné péči pracují a pracují v ní dobře. Snaží se udělat maximum v rámci systému, který se k nim vůbec nechová vstřícně. Snaží se vyjít s velmi omezenými prostředky, které jsou na tuto péči alokovány. Dlouhodobě se potýkají s nedostatkem personálu, nedostatečným vybavením svých oddělení, chronickým přetížením, nepochopením ostatních oborů, nízkou společenskou prestiží, absurdní administrativní zátěží. Přesto to jsou právě oni, kteří se snaží prosadit změnu k lepšímu. Přála bych jim (a samozřejmě i jejich pacientům), aby se podmínky v této dosud velmi podceňované oblasti zlepšily.