Ve dnech 25.–27. listopadu proběhl v karlovarském Grandhotelu Pupp v pořadí třetí mezioborový kongres České lékařské akademie (ČLA). Interdisciplinarita této akce přinesla nejen mnoho zajímavých podnětů, ale i zcela praktických rad.
Stejně jako v předchozích letech byl kongres ČLA pořádán ve spolupráci se Sdružením praktických lékařů ČR a Psychiatrickým centrem Praha. Pro účastníky této třídenní akce byl připraven program ve spolupráci s předními českými odborníky z oblasti psychiatrie, neurologie, chirurgie, diabetologie, onkologie, interní medicíny, ale i psychologie, geriatrie a také jiných oblastí, které přesahují běžný rámec klinické péče a zasahují i do duchovní oblasti lidské existence.
Lékař a pacient – partnerství, nebo paternalismus?
Jedním z často se vyskytujících témat kongresu bylo i hledání optimálního vztahu mezi zdravotníky a pacienty. Za příklad dvou rozdílných postojů, které ale mohou vést ke stejnému cíli, tedy úspěšné léčbě nemocného, lze považovat například sdělení prof. MUDr. Pavla Pafka, DrSc., který v chirurgické praxi preferoval spíše postoj paternalistický, a diabetologa prof. MUDr.
Milana Kvapila, CSc., jenž hovořil o přístupu převážně partnerském.
Pavel Pafko: Na operačním sále nelze diskutovat Podle profesora Pafka je celkem přirozené, že v jeho oboru obecně převažují negativních emoce. Na operaci se těší jen malá část nemocných – vlastně pouze ti, kteří ji považují například za vysvobození od krutých bolestí.
Při dotazníkové akci, která proběhla mezi pacienty na JIP, také pouze tři z dvaceti dotázaných odpověděli, že ve své situaci upřednostňují partnerský vztah. Ten ve skutečnosti v tomto oboru ani není reálný, protože chirurg musí často v průběhu operace změnit rozhodnutí a těžko může pacienta budit a konzultovat s ním jeho stav. Rovněž představa nerozhodného lékaře stojícího nad chirurgickým lůžkem, který s operovaným probírá různé alternativy postupů, by podle prof. Pafka patrně žádného pacienta příliš nenadchla.
Autor sdělení rozdělil chirurgy podle jejich emočních profilů do tří základních skupin – tu první tvoří egocentričtí jedinci, agresivní lidé, kteří se chtějí zviditelnit, do druhé zařadil ty, kteří sice navenek operují klidně, ale ve skutečnosti jsou plni emocí, ke svému výkonu se stále vracejí a zvažují, zda operaci provedli dobře. Konečně ve třetí skupině jsou ti, kteří operují klidně, s minimálními emocemi. Těch je podle Pavla Pafka nejméně. Obecně by podle něj mělo v průběhu chirurgické praxe emocí ubývat. Zpočátku například rozhoduje i to, zda první operaci provádí mladý lékař sám, nebo v přítomnosti zkušeného kolegy – pokud bude samostatně operovat kýlu v jizvě, jeho pulsová frekvence bude výrazně vyšší než u toho, kdo sice bude postaven před mnohem složitější operaci plic, ale pod dohledem zkušenějšího kolegy na druhé straně stolu...
Milan Kvapil: Diabetik musí být veden a podpořen Profesor Kvapil ve svém vystoupení naopak zdůraznil nezbytnost pozitivních emocí pro docílení kvalitního života diabetika. Stále se zdokonalující farmakologické záchranné postupy ztrácejí na významu, pokud se s nimi chronicky nemocný člověk nenaučí správně zacházet a ztratí se v labyrintu dávkování a různých režimových opatření. Edukace pacientů je tedy podle autora sdělení v tomto oboru zcela základní podmínkou. V 70. letech byla situace "jednoduchá", vládl zde autoritativní přístup, kdy lékař nutil pacienta, aby poslouchal jeho příkazy. Každý pacient má ovšem spíše tendenci stavět se příkazům na odpor. Postupně proto došlo k vývoji a dnes je edukace pojímána jako proces vzájemné spolupráce. "Základem dobré compliance je motivace pacientů a z prací, založených na evidence based medicine vyplývá, že pozitivní motivací lze vždy docílit více. Na galejích se galejníci běžně poháněli bičem, ale v případě skutečné nouze bič nestačil a každý dostával chléb namočený do vína. Takže tyto manažerské pravdy jsou známy mnohem déle, než si dovedeme představit," uvedl v této souvislosti Milan Kvapil.
Poté podrobněji rozvedl principy správně vedené edukace, které jsou podle něj v zásadě shodné s těmi, které propagoval již Jan Amos Komenský. Pokud náš mozek pracuje s emocemi tak, jak je nastaven, asi je nikdo nevyvrátí. Při edukaci je pak klíčové, že to, co je svázáno s pozitivní emocí, si lépe pamatuje každý pacient, ale i lékař a sestra. Jako příklad autor uvedl historku, kdy se pacient zaměřil na modré oči své edukátorky, které si poté při "přehrávání" svého školení vždy vybavil jako pozitivní doprovod... Prvním principem edukace je jednoduchost, tedy používání srozumitelného jazyka oproštěného od přehršle odborných výrazů. Často se lékař či jiný edukátor dopouští v běžné komunikaci s pacienty chyb, kdy místo dialogu vede monolog nebo nerespektuje signály nonverbální komunikace a také jednotlivé fáze přijetí nemoci – tedy proces, který je popsán v každé učebnici psychologie. Na závěr svého vystoupení se profesor Kvapil pokusil ukázat na konkrétním příkladu (léčby bazálním inzulinem) proces profesního vývoje, který nesouvisí pouze se vzděláváním. "Nastane například situace, kdy je u pacienta glykemie večer nižší než ráno. Na tuto reakci (tedy, že má diabetik ráno vysokou glykemii) bude začátečník reagovat jednoduše – je třeba zvýšit inzulin. Pokročilý začátečník už ví, že to není tak jednoduché – zeptá se, jakou glykemii měl pacient večer a v noci, a pokud se jednalo o hypoglykemii, doporučí dávku inzulinu spíše snížit. Kompetentní profesionál už ví, že je třeba zapojit edukaci, a pacientovi vysvětlí, jak a podle čeho má upravovat své dávky inzulinu. Dokonalý profesionál udělá vše stejně jako kompetentní profesionál, ale navíc se zeptá, k jaké změně došlo v jeho životě. Pacient mu sdělí, že se oženil, a lékař už ví, že to je pozitivum, protože fyzická zátěž snižuje spotřebu inzulinu a riziko vzniku hypoglykémie. Poslední stadium pak není dáno každému, pouze ten nejlepší se dostane na úroveň experta. Ten se totiž v podobné situaci zachová tak, že si všimne snubního prstenu, a je mu všechno jasné," uzavřel profesor Kvapil.
Prostor je otevřen – rozhoduje praxe, vzdělanost a empatie
K tématu, zda by se měl v medicíně preferovat partnerský, či spíše direktivní přístup, se následně rozvinula diskuse, která potvrdila, že v oblasti emocí skutečně neplatí žádná klišé.
Profesor Cyril Höschl například upozornil, že bylo už mnohokrát experimentálně prokázáno, která emoce více přispívá k impregnaci paměti. "Každý se můžete introspekcí zamyslet nad tím, jestli si například pamatujete, co jste dělali 22. listopadu 1963. Nikdo si to samozřejmě nevybaví. Když se ale zeptám, co jste dělali ve chvíli, kdy jste se dozvěděli, že zavraždili Kennedyho, každý, kdo v té době žil, si jasně vybaví, že třeba zrovna stál v kuchyni, poslouchal rádio a krájel cibuli... Čili negativní emoce vede k impregnaci do paměti, zatímco pozitivní emoce nevyhledáváme proto, abychom si trénovali paměť, ale jen proto, že jsou příjemné. Ta modrooká slečna, kterou zmiňoval profesor Kvapil, skutečně spíše snižuje možnost, že si pacient zapamatuje, co mu říká, zatímco kdyby při edukaci dostal od doktora pár facek, patrně by si to pamatoval až do smrti." Uvedený model profesor Höschl následně demonstroval na historické zkušenosti – když se šlechtici dohadovali o hraničních kamenech mezi svými územími, tato "specifická kartografie" probíhala tak, že povolali pacholky z obou stran, dovedli je k hraničnímu kameni, tam je zmlátili a tito pacholci si pak dokonale zapamatovali, kde hranice leží.
Ostatně dodnes se říká "dostat na pamětnou".
Profesor Richard Rokyta pak informaci doplnil o poznatky z patofyziologie. Uvedl, že řada studií potvrzuje, že nejlepší stimulace paměti nastává po středně silném bolestivém podnětu. Metody dřívějších učitelů, kteří používali rákosku, mohly mít v tomto směru též pozitivní dopad...
Profesor Kvapil v rámci diskuse upozornil, že negativním emocím se samozřejmě spíše vyhýbáme, takže pokud budeme pacienta, který má chronickou chorobu, stimulovat negativně, může se také stát, že už se do ambulance nikdy nevrátí. Profesor Ján Praško uzavřel diskusi sdělením, s nímž souhlasili všichni účastníci: "Nejde jen o paměť, ale také o oboustrannou spolupráci. A aby pacient spolupracoval a věřil, že věci, které dělá, jsou důležité a pro něj prospěšné, vždycky potřebuje povzbuzení."
Autor: Jaroslava Sladká
Zdroj: Zdravotnické noviny
